Cinquieme Conference Internationale World Wide Web

6-10 Mai 1996, Paris, France

Formulaire d'accreditation pour la presse

----------------------------------------------------------------------------
Si vous faites un envoi par e-mail, merci d'utiliser cette version du document
et de l'envoyer a:

     Cinquieme Conference Internationale World Wide Web - SERVICE
     PRESSE
     Sylvie Baranger
     Andrew Lloyd & Associates sarl

     E-mail: allo@ala.com
----------------------------------------------------------------------------

M. |_|   Mme |_|   Mlle |_|

NOM DE FAMILLE: |_____________________________________

PRENOM:         |_____________________________________

TITRE:          |_____________________________________

CATEGORIE (cocher):

Presse specialisee |_|  Presse quotidienne          |_|  Station TV       |_|
Presse economique  |_|  Correspondant "Technologie" |_|  Station radio    |_|
des affaires            Correspondant "Affaires"    |_|  Agence de presse |_|
                                                         Photographe      |_|

NOM DE LA PUBLICATION/AGENCE DE PRESSE/STATION DE RADIO:

            |_____________________________________

NOM DE LA STATION DE TV:

            |_____________________________________

ADRESSE DE LA PUBLICATION/STATION DE RADIO OU TELEVISION/AGENCE DE PRESSE:

            |_____________________________________
            |_____________________________________

PAYS:       |_____________________________________

ADRESSE A LAQUELLE LA DOCUMENTATION DEVRAIT ETRE ENVOYEE SI DIFFERENTE DE
CELLE INDIQUEE CI-DESSUS:

            |_____________________________________
            |_____________________________________

PAYS:       |_____________________________________

TELEPHONE:  |_____________________________________
            (indicatif du pays, code urbain, numero de telephone)

TELEFAX:    |_____________________________________
            (indicatif du pays, code urbain, numero de fax)

E-MAIL:     |______________________________________
            (format Internet)

----------------------------------------------------------------------------

Pour les journalistes de television, veuillez indiquer le
nom et le titre du personnel accompagnant (realisateur, cameraman,
technicien, etc.), le cas echeant. Si necessaire, utiliser
des feuillets supplementaires:

NOM DE FAMILLE: |_____________________________________

PRENOM:         |_____________________________________

TITRE:          |_____________________________________

----------------------------------------------------------------------------

Je souhaite recevoir la documentation en anglais |_|  français |_|

Je souhaite couvrir (cocher):
        Les Cours              |_|  Le Programme Technique      |_|
        Le Forum des PME       |_|  La Journee des Developpeurs |_|
        Le Salon Professionnel |_|

Je prevois d'etre present a la Cinquieme Conference
Internationale World Wide Web aux dates suivantes:
le 6 mai |_|  le 7 mai |_|  le 8 mai |_|  le 9 mai |_|  le 10 mai |_|

Je souhaite que des repas vegetariens me soient servis: OUI |_|   NON |_|

Je ne souhaite pas apparaitre dans la liste publique des participants: |_|

DATE: